دانشگاه آزاد اسلامي
واحد علوم و تحقيقات شاهرود
دانشکده علوم انساني گروه روانشناسي باليني
پايان نامه براي دريافت درجه کارشناسي ارشد در رشته روانشناسي M.A” ”
گرايش: باليني
عنوان: مقايسه اثربخشي طرحواره درماني با دارودرماني و رفتاردرماني در کاهش نشانه هاي وسواس در افراد مبتلا به اختلال وسواسي – جبري
استاد راهنما:
دکتر محمدرضا شگرف نخعي
استاد مشاور:
دکتر محسن بوجاري
نگارش:
فاطمه حسن نژاد
زمستان 1392
دانشگاه آزاد اسلامي
تحصيلات تکميلي علوم و تحقيقات شاهرود
تعهد نامه اصالت رساله يا پايان نامه
اينجانب فاطمه حسن نژاد دانش آموخته مقطع کارشناسي ارشد ناپيوسته در رشته روانشناسي باليني که در تاريخ 10/11/92 از پايان نامه خود تحت عنوان مقايسه اثربخشي طرحواره درماني با دارودرماني و رفتاردرماني در کاهش نشانه هاي وسواس در افراد مبتلا به اختلال وسواسي – جبري با کسب نمره 5/18 و درجه عالي دفاع نموده ام بدينوسيله متعهد ميشوم :
1) اين پايان نامه / رساله حاصل تحقيق و پژوهش انجام شده توسط اينجانب بوده و در مواردي که از دستاوردهاي علمي و پژوهشي ديگران ( اعم از پايان نامه، کتاب، مقاله و ….) استفاده نمودهام، مطابق ضوابط و رويه موجود، نام منبع مورد استفاده و ساير مشخصات آنرا در فهرست مربوطه ذکر و درج کردهام.
2) اين پايان نامه/ رساله قبلا براي دريافت هيچ مدرک تحصيلي ( هم سطح، پايين تر يا بالاتر) در ساير دانشگاهها و موسسات آموزش عالي ارائه نشده است.
3) چنانچه بعد از فراغت از تحصيل، قصد استفاده و هرگونه بهره برداري اعم از چاپ کتاب، ثبت اختراع و … از اين پايان نامه يا رساله را داشته باشم، از حوزه معاونت پژوهشي واحد، مجوزهاي مربوطه را اخذ نمايم.
4) چنانچه در هر مقطع زماني خلاف موارد فوق ثابت شود، عواقب ناشي از آن را ميپذيرم و دانشگاه آزاد اسلامي واحد علوم و تحقيقات مجاز است با اينجانب مطابق ضوابط و مقررات رفتار نموده و در صورت ابطال مدرک تحصيليام هيچگونه ادعايي نخواهم داشت.
نام و نام خانوادگي: فاطمه حسن نژاد
تاريخ و امضاء:
سپاس از خدايي که هر چه دارم از اوست.
سپاسگذار کساني هستم
که سراغاز تولد من هستند.از يکي زاده ميشوم و از ديگري جاودانه.اساتيدي که سپيدي را بر تخته سياه زندگيم نگاشتند و
مادري که تار مويي از او بپاي من سياه نماند.
تقديم به:
ماحصل آموخته هايم را تقديم مي کنم به آنان که مهر آسماني شان آرام بخش آلام زميني ام است.
به استوارترين تکيه گاهم، دستان پرمهر پدرم
به سبزترين نگاه زندگيم،چشمان مادرم
که هرچه آموختم در مکتب عشق شما آموختم و هرچه بکوشم قطره اي از درياي بي کران مهربانيتان را سپاس نتوانم بگويم.
فهرست مطالب
عنوانشماره صفحه
چکيده 1
فصل اول : کليات تحقيق
1-1 مقدمه 3
1-2 بيان مسئله4
1-3 اهميت و ضرورت تحقيق6
1-4-1 اهداف تحقيق7
1-4-2 هدف کاربردي7
1-5 سوالات و فرضيهها7
1-6 تعريف نظري متغيرها 8
1-7 تعريف عملياتي متغيرها9
فصل دوم: مروري بر ادبيات و پيشينه تحقيق
2-1 تعريف10
2-2 همه گير شناسي11
2-3 همايندي با ساير اختلالات11
2-4-1 تشخيص افتراقي 12
2-4-2 تشخيص افتراقي از بيماريهاي طبي14
2-5 علت شناسي14
2-5-1عوامل زيستي14
2-5-2 عوامل روانشناختي16
2-5-3 عوامل شناختي در وسواسهاي فکري16
2-5-4 نظريه نقص و عوامل شناختي19
2-5-5 نظريه شناختي- رفتاري22
2-6 فکر تحريف شده 25
2-7 عوامل رفتاري27
2-8 ماهيت طرحوارهدرماني28
2-8-1 طرحواره29
2-8-2 طرحوارهدرماني،مدل مفهومي30
2-8-3 شناخت درماني تا طرحوارهدرماني31
2-8-4 تاريخچه سازه طرحوارهها33
2-9 ريشه تحولي طرحوارهها34
2-9-1 تجارب اوليه زندگي34
2-9-2 زيستشناسي طرحوارهها36
2-10 حوزههاي طرحوارهها36
2-10-1حوزه اول:بريدگي و طرد37
2-10-2 حوزه دوم:خودگرداني و عملکرد مختل38
2-10-3 حوزه سوم:محدوديتهاي مختل39
2-10-4 حوزه چهارم:ديگرجهتمندي40
2-10-5 حوزه پنجم:گوش بهزنگي بيش ازحد وبازداري41
2-11 فنون طرحوارهدرماني42
2-12 دارو درماني44
2-13 رفتار درماني44
2-14 پژوهشهاي خارجي46
2-15 پژوهشهاي داخلي46
فصل سوم: روش اجراي تحقيق
3-1 شيوه اجراي تحقيق49
3-2 جامعه اماري49
3-3 روش نمونهگيري49
3-4 حجم نمونه49
3-5 روشها و ابزار 50
3-6 روشهاي تجزيه و تحليل دادهها51
3-7 صورتبندي جلسات51
فصل چهارم: تجزيه و تحليل دادهها
4-1 بخش اول:دادههاي توصيفي55
4-2 بخش دوم: فرضيههاي پژوهش59
2-4-1 فرضيه اول59
2-4-2 فرضيه دوم60
2-4-3 فرضيه سوم62
2-4-4 فرضيه چهارم64
2-4-5 فرضيه پنجم66
2-4-6 فرضيه ششم66
2-4-7 فرضيه هفتم67
فصل پنجم: نتيجه گيري و پيشنهادات
5-1 بحث و نتيجهگيري71
5-2 محدوديتهاي پژوهش75
5-3 پيشنهادها76
منابع و مآخذ77
فهرست منابع فارسي78
فهرست منابع انگليسي81
پيوستها84
فهرست جداول
عنوانشماره صفحه
جدول 2-112
جدول 4-155
جدول 4-255
جدول 4-356
جدول 4-456
جدول 4-556
جدول 4-657
جدول 4-757
جدول 4-858
جدول 4-958
جدول 4-1058
جدول 4-1159
جدول 4-1259
جدول 4-1359
جدول 4-1460
جدول 4-1560
جدول 4-1661
جدول 4-1761
جدول 4-1861
جدول 4-1962
جدول 4-2062
جدول 4-2162
جدول 4-2263
جدول 4-2363
جدول 4-2464
جدول 4-2564
جدول 4-2664
جدول 4-2765
جدول 4-2865
جدول 4-2966
جدول 4-3066
جدول 4-3166
جدول 4-3267
جدول 4-3367
جدول 4-3468
جدول 4-3568
جدول 4-3668
جدول 4-3770
چکيده:
امروزه اختلال وسواسي – جبري (OCD) بيماري روانپزشکي شايع و قابل درمان است که به شکلهاي مختلف باليني مانند وسواس شستوشو، وسواس فکري، وسواس وارسي و نظاير اينها مشاهده ميشود. براي درمان اين اختلال از شيوههاي متعددي مثل رفتاردرماني، شناختدرماني و دارودرماني استفاده ميشود. با توجه به اثر مفيد طرحوارهدرماني در تخفيف علائم و بيماريهاي مختلف مثل اضطراب، اختلالات خوردن و… بر آن شديم تا اثر اين مدل از درمان را در درمان مبتلايان به OCD مورد ارزيابي قرار دهيم.
روش: اين پژوهش نيمه تجربي با طرح پيشآزمون- پسآزمون در مبتلايان به OCD بدون اختلال همراه ديگر است که تعداد 7 آزمودني تحت طرحواردرماني، 7 آزمودني دارودرماني و 6 آزمودني تحت رفتاردرماني قرار گرفتند. به کمک پرسشنامههاي وسواس مادزلي و مقياس Dass21 ، ميزان وسواس، استرس، اضطراب و افسردگي آزمودنيها سنجيده شد. دادهها به کمک آزمون تحليل واريانس چند متغييري و روش تحليل کوواريانس مورد ارزيابي قرار گرفتند.
يافتهها: نتايج به دست آمده از تجزيه و تحليل دادهها نشان دادند که کاهش نمرهها در مبتلايان به OCD در متغيير وسواس در طرحوارهدرماني، دارودرماني و رفتاردرماني معنيدار نميباشد و هر سه به يک ميزان اثربخش هستند ولي در متغييرهاي استرس، اضطراب و افسردگي در گروه طرحوارهدرماني نمرهها کاهش معنيدار نسبت به دارودرماني و رفتاردرماني در پسآزمون و پبگيري نشان دادند. (05/0 p <)
نتيجهگيري: نتايج بهطور کلي تفاوت معنيدار بين طرحوارهدرماني، دارودرماني و رفتاردرماني در متغييرهاي استرس، اضطراب و افسردگي نشان ميدهند و اين بيانگر آن است که طرحوارهدرماني در کاهش استرس، اضطراب و افسردگي از کارايي لازم برخوردار است.
واژگان کليدي: اختلال وسواسي – جبري، طرحوارهدرماني، رفتاردرماني، دارودرماني
1-1مقدمه:
آرون تي بک1(1976-1967) بيش از 30 سال در نظريه خود درباره اختلالات هيجاني، بر عملکرد طرحوارههاي شناختي به عنوان اساسيترين عامل تأکيد کرد. بر اساس اين نظريه، طرحوارهها در ايجاد و تداوم مشکلات رواني و همچنين عود دوباره بيماري نقش اساسي بازي ميکنند.
در ساليان اخير نظريههاي شناختدرماني به طور خاص و درمان هاي شناختي – رفتاري در بعد گسترده سرنوشت تازهاي را براي رواندرماني رقم زدند. به طوري که در 6 دهه گذشته همواره شاهد تحولات عظيم در نظريه شناختي – رفتاري بوديم که به رشد اين نظريه در درون خود و بالندگي رواندرماني در ابعاد گستردهتر منجر شده است.
رويکرد طرحوارهدرماني در قالب جنبش سازندهگرايي2 ميگنجد که صاحب نظراني چون ليتويي3، شفران4 در اين گروه جاي ميگيرند.در جنبش سازندهگرايي بر نقش عواطف در فرايند تغيير، به کارگيري تکنيکهاي تجربي5، دلبستگيهاي اوليه و رفتارهاي بين فردي تأکيد ميشود.
يکي از دلايل روي کار آمدن سازندهگرايي عدم موفقيت در درمان بسياري از مشکلات روانشناختي بود که اختلال وسواسي – جبري(OCD)6در زمره اين مشکلات قرار مي گيرد. تاريخچه رواندرماني حاکي از آن است که درمان OCD کاري سخت و طاقت فرسا بوده است.
اختلال وسواسي جبري بيماري جدي، ناتوان كننده ولي قابل درمان است .اين بيماري از دو جزء وسواس7 و اجبار8 تشكيل شده است. جزء وسواسي عبارت از افكار9، احساس10، انگارهها يا حسهاو تصورات ذهني است كه ناخواسته و به طور مکرر وارد ذهن بيمار ميشود و جزء اجباري الگوي رفتاري تكرار شونده ويژه اي است كه به طور معمول درپاسخ به فكر يا انگاره وسواسي و براي كاهش اضطراب ناشي از آن انجام ميشود و حالتي اجباري دارد و مقاومت در برابر انجام آن نيزباعث پيدايش اضطراب ميشود.
الگوهاي رفتاري اجباري متعدد هستند كه شايع ترين آنها عبارتنداز: وسواس شستشو11 ، وسواس وارسي12 وسواس شمارش 13، اما شايع ترين الگوي افكار وسواسي، رسوخ افكار نگران كننده در مورد آلودگي، ترديدهاي وسواسي، انگاره هاي جنسي و پرخاشگرانه است كه، درمجموع، با عنوان فكر وسواسي طبقهبندي ميشوند.
اختلال وسواسي – جبري تا قبل از دهه 1970 يک اختلال مقاوم به درمان قلمداد ميشد که نيازمند درمان مادامالعمر بود. وسواس اختلال ناهمگني است و شيوههاي درماني متنوعي را به خود ديده است. با وجود موفقيتآميز بودن نسبي اين درمانها به ويژه درمان شناختي رفتاري، در اکثر افراد تحت درمان نشانههايي از وسواس باقي مانده و يا در دوره پيگيري، علايم عود ميکنند.
1-2بيان مسئله:
اختلال وسواسي – جبري (OCD) نشانگان عصبي – روانپزشکي پيچيدهاي است که مشخصه اصلي آن افکار ناخواسته، تکراري و مزاحم(افکار وسواسي) و نيز رفتارهاي تکراري و آزاردهنده، آئين مند14(اعمال وسواسي) ميباشد، که بيمار به منظور اجتناب از اضطراب يا خنثيسازي افکار وسواسي انجام ميدهد.(انجمن روانپزشکي امريکا2000)
وسواس از زمانهاي دور مورد توجه بوده و در تاريخ و ادبيات نيز ردپاي آن ديده ميشود. در زمانهاي قديم وسواس به طور کلي مرتبط با مذهب شناخته ميشد و ميپنداشتند مبتلايان به اين بيماري بوسيله نيروهاي بيروني تسخير شدهاند.(قاسم زاده 1385)
شکسپير در قرن شانزدهم توصيف جالبي را از وسواس شستوشو در شخصيت بانو مکبث ارائه ميدهد. اين شخصيت در تلاش براي رهايي از احساس گناه به صورت تکراري دستان خود را ميشست،رفتاري که هنوز هم شکل غالب رفتارهاي وسواسي است. (کروچماليک ومنزيس2003)
در سده 20 ميلادي و با پيدايش روانشناسي باليني تعريف غيرآسيب شناختي – غير مذهبي از وسواس ارائه شد. پير ژانه (1903) نخستين کسي بود که ديدگاهي روانشناختي درباره رواننژدي وسواسي – جبري عرضه کرد. او معتقد بود که تمام بيماران وسواسي شخصيتي نابهنجار دارند که با اضطراب، نگراني بيش از حد، فقدان انرژي، و ترديد همراه است. ژانه، درماني را براي آئينهاي وسواسي توصيف کرد که بعدها با آنچه به نام رفتاردرماني شکل گرفت هماهنگ بود. در همان زمان فرويد (1896) نظريه انقلابي خود را درباره تفکر وسواسي ارائه داد. (قاسم زاده 1385)
شيوع اختلال وسواسي – جبري در طول عمر در جمعيت کلي 2 تا 3 درصد تخمين زده شده است. برخي پژوهشگران تخمين زدهاند که بين بيماران سرپايي کلينيکهاي روانپزشکي ميزان شيوع اين اختلال به 10 درصد ميرسد.اين ارقام OCDرا پس از فوبيها،اختلال وابسته به مواد و افسردگي در رده چهارم شايعترين تشخيصهاي روانپزشکي قرار مي دهد.(سادوک و سادوک 2007،2:182)
اخيراً در اين حوزه پيشرفتهاي شايان توجهي صورت گرفته است. شناسايي عوامل فرايندي که بر اثربخشي و رويارويي و جلوگيري از پاسخ تاثير ميگذارند.(کزاک و کولز 2005)
چندين مطالعه کنترل شده نشان دادهاند درمان شناختي – رفتاري و درمان داروئي موثرتر از ساير درمانهاي ديگر براي اين اختلال نيست. (فوآ،فرانکلين و موزر 2002)
يک گروه از متخصصان بين الملليOCD (کارگروه شناخت هاي وسواسي – جبري 1997،2001،2003) حوزههاي مربوط به باورهاي ناکارآمد مربوط به وسواسها و آئينهاي رفتاري را شناسايي کردند.درمانهاي شناختي که باورهاي مربوط به اين حوزه را مورد توجه قرار دادهاند نتايج نويدبخشي را بدست آوردهاند. (ويلهلم 2005)
به نظر ميرسد براي درمان اختلالات مزمن و مقاوم در برابر درمان نظير اختلالات محورI تاکيد بر محتوا و فرايند پردازش فکري و کارکردن در سطح افکار خودآيند منفي و باورهاي هستهاي بيماران کافي نباشد و بايد طرحوارههاي15 شناختي بيماران بخصوص طرحوارههاي شناختي ناسازگار به عنوان پايهايترين و ابتدائيترين سطوح شناختي توجه بيشتري کرد.(بک،فريمن و يانگ1990)
از آنجا که طرحواره ها هسته خودپنداره افراد را شکل مي دهند، اگر داراي محتواي ناسازگار باشند افراد را به گسترهاي از کاستيها و مشکلات آسيبپذير ميکنندبررسيهاي چندي که انجام شده در اين زمينه نشان ميدهند که طرحوارههاي ناسازگار اوليه در شکلگيري و گسترش بسياري از مشکلات روانشناختي همچون اختلال شخصيت، افسردگي مزمن و اختلالات اضطرابي نقش دارند.(حقيقت منش و همکاران1389)
پژوهش حاضر با در نظر گرفتن اينکه طرحوارههاي ناسازگار اوليه ميتواند هسته اصلي اختلالات محور I قرار بگيرد درصدد است با تعيين اين ساختار شناختي در مبتلايان OCD اثربخشي آن را در مقايسه با رفتاردرماني و دارودرماني بررسي کند. که اين در نوع خود پژوهش جديدي به شمار مي رود.
1-3 اهميت و ضرورت انجام تحقيق:
بر اساس راهنماي تشخيصي آماري اختلالات روانپزشکي(16 DSM- IV-TR) وانجمن روانپزشکي امريکا17 و گزارشات سازمان جهاني بهداشت( (18 WHOوسواس چهارمين اختلال فلج کننده رواني و دهمين شرايطي است که فرد را به سوي معلوليت سوق ميدهد.
اختلالات اضطرابي شايعترين اختلالات رواني در جمعيت عمومي هستند و تقريبا از هر 4 بزرگسال 1 نفر را در ايالات متحده مبتلا ميکنند.مطالعات انجام شده در ايران نيز اين اختلال را شايعترين دسته اختلالات روانپزشکي يافتهاند.
اختلال وسواسي – جبري نيز يکي از اختلالات اضطرابي شديد و ناتوان کننده که از هر 40 بزرگسال 1 نفر (بين 9/0 تا 4/4 درصد از کل جمعيت) را مبتلا ميکند.
مطالعات انجام شده در ايران نيز شيوعي را در همان حدود جمعيت عمومي بزرگسال يعني 8/1 درصد برآورد کردهاند.بدين ترتيبOCD دو برابر از اختلالات اسکيزوفرني و اختلالات دوقطبي شايعتر و چهارمين بيماري شايع روانپزشکي است.
با توجه به مسائل مطرح شده به نظر ميرسد که OCD يک مشکل سلامت رواني است که نياز به درمان موثر دارد. پيشرفتهاي بدست آمده در سه دهه اخير درمان اين بيماري را بهبود بخشيده است. در حال حاضر درمانهاي انتخابي اين اختلال مواجهه و پيشگيري از پاسخ19 و استفاده از داروهاي مهارکننده بازجذب سروتونين ميباشد و متأسفانه هر دو شيوه درماني يادشده داراي نارسائيهاي جدي هستند.
در سالهاي اخير بسياري از درمانگران مدل شناختي – رفتاري را آزمودهاند.اما تحقيقات نشان دادهاند که هنوز 50 درصد از بيماران به طور ايدهآل به درمان شناختي – رفتاري پاسخ نميدهند حتي درترکيب با دارودرماني. در اکثر بيماراني که به درمان پاسخ ميدهند بعضي از نشانههاي اختلال تا حدودي باقي ميماند.
حمايتهايي نيز از مدل طرحوارهدرماني در درمان OCD و ساير اختلالات محورI به دست آمده که اين مدل را آزمودهاند.(سوکمان و همکاران2003،جاکوبسون و توراکس1991،گودمن و پرايس1992،استکتي و همکاران 1996، راچمن 1998، بک،فريمن و ديويس2004 و…)
با توجه به آسيبي که OCD به افراد و عملکرد آنها ميزند و با در نظرگيري تعداد بسيار کم پژوهشها در اين زمينه بر آن شديم تا مدل طرحوارهدرماني را بر روي مبتلايان به OCD بررسي کنيم.
1- 4 -1 اهداف تحقيق:
هدف اصلي:
تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني و رفتاردرماني در کاهش نشانههاي وسواس در مبتلايان به OCD
اهداف فرعي:
1- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني در کاهش نشانههاي استرس در مبتلايان به OCD
2- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني در کاهش نشانههاي اضطراب در مبتلايان به OCD
3- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني در کاهش نشانههاي افسردگي در مبتلايان به OCD
4- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي استرس در مبتلايان به OCD
5- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي اضطراب در مبتلايان به OCD
6- تعيين تفاوت اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي افسردگي در مبتلايان به OCD
1-4-2هدف کاربردي:
هدف اين پژوهش استفاده از تکنيکهاي طرحوارهدرماني و مقاسيه آن با دو شيوه دارودرماني و رفتاردرماني است تا اثر آن را در کاهش نشانههاي وسواس سنجيده و علاوه بر يافتن شواهد پژوهشي جهت بررسي اهداف پژوهش، به بيماران در جهت رسيدن به يک زندگي سالم تر و بهتر کمک شود.
1-5 سؤالات و فرضيه‏هاي تحقيق(مطابق با اهداف تحقيق):
1. بين اثربخشي طرحوارهدرماني،دارودرماني و رفتاردرماني در کاهش نشانههاي وسواس در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
2. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني در کاهش نشانههاي اضطراب در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
3. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با دارو درماني در کاهش نشانههاي افسردگي در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
4. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با دارودرماني در کاهش نشانههاي استرس در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
5. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي اضطراب در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
6. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي افسردگي در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
7. بين اثربخشي طرحوارهدرماني با رفتاردرماني در کاهش نشانههاي استرس در مبتلايان به OCD تفاوت معنيدار وجود دارد.
1-6 تعريف نظري متغيرها:
اختلال وسواسي – جبري: اين اختلال با وسواسها و اجبارهايي مشخص ميشود که ايجاد پريشاني کرده و اغلب در عملکرد روزانه تداخل ايجاد ميکند. (DSM-IV-TR )
اضطراب: احساسي که با يک تجربه ذهني ناخوشايند و مبهم که با نگراني در مورد خطرها و اتفاقات ناگوار آينده و نشانههاي جسمي از جمله سردرد، طپش قلب، تعريق و بيقراري همراه است. (سادوک و سادوک 2007)
افسردگي: احساس خلق افسرده که با کاهش انرژي و علاقه، احساس گناه، اشکال در تمرکز، بياشتهايي و افکار مرگ و خودکشي مشخص است. (کاپلان – سادوک 2007)
استرس: واکنش فيزيولوژيک بدن در مقابل هر تغيير، تهديد و فشار بيروني يا دروني که تعادل را بر هم زند. (هانس سليه)
رفتار درماني: استفاده از فنون و تکنيکهاي رفتاري در درمان بيماران
دارو درماني: استفاده از دارو براي درمان بيماران
طرحوارهدرماني: درماني نوين و يکپارچه که عمدتاً بر اساس بسط و گسترش مفاهيم و روشهاي درمان شناختي – رفتاري کلاسيک بنا شده است. اصول و مبناي مکتبهاي شناختي – رفتاري، دلبستگي گشتالتي، روابط شي، سازندهگرايي و روانکاوي در قالب يک مدل دزماني و مفهومي تلفيق شده است. (يانگ و همکاران 1999 و 1990)
1-7 تعريف عملياتي متغيرها:
اختلال وسواسي – جبري: تشخيص افراد مبتلا به OCD توسط روانپزشک يا روانشناس باليني
اضطراب: نمره اي که فرد در زيرمقياس اضطراب آزمون DASS21 کسب ميکند.
افسردگي: نمره اي که فرد در زير مقياس افسردگي آزمون DASS21 کسب ميکند.
استرس: نمره اي که فرد در زير مقياس استرس آزمون DASS21 کسب ميکند.
رفتار درماني: بيماراني که تحت درمان رفتاري مبتني بر اصول رفتاردرماني توسط روانشناس باليني قرار گرفتهاند.
دارو درماني: بيماراني که تحت درمان دارويي سروتونرژيک (کلوميپرامين، سرترالين، فلوکسيتين،
فلووکسامين، و سيتالوپرام) توسط روانپزشک قرار گرفتهاند.
طرحوارهدرماني: درماني که توسط پژوهشگر طبق کتاب طرحوارهدرماني و طرحوارههاي شناختي و
باورهاي بنيادين در مشکلات روانشناختي و با استفاده از راهنماي درمان اختلال وسواس در بيماران
وسواسي صورت گرفته است.
2-1تعريف:
اختلال وسواسي – جبري(OCD ) يک اختلال اضطرابي است که در آن ذهن فرد از افکار مهارنشدني و پايدار لبريز شده و فرد را مجبور به تکرار مجدد اعمال مشخصي مي کند که سبب درماندگي و اخلال در کارکردروزانهاشميشود.(ديويسون،نيلوکرنيک2004،2:188)
ويژگي اختلال وسواسي _ جبري علامت وسواسهاي فکري و عملي است که شدت آنها براي ايجاد ناراحتي قابل ملاحظه براي شخص کافي است.وسواسهاي فکري و عملي وقتگير بوده و به طور بارز در عملکرد روزمره و شغلي، فعاليتهاي اجتماعي معمول يا روابط تداخل ايجاد مي کند.بيمار مبتلا به OCD ممکن است دچار وسواس فکري، وسواس عملي يا شکل توأم آنها باشد.(سادوک و سادوک2007،2:182)
فکر وسواسي20يک فکر، احساس، عقيده يا حس21 مزاحم و تکرارشونده است. عمل وسواسي22 رفتار خودآگاه، ميزان شده، تکراري نظير شمارش23، يا اجتناب است. فکر وسواسي موجب افزايش اضطراب شخص مي شود. در حالي که انجام عمل وسواسي اضطراب را کاهش ميدهد. (سادوک و سادوک 2007،2:182)
وقتي شخص در مقابل انجام عمل وسواسي مقاومت مي کند اضطراب افزايش مي يابد.شخص مبتلا به اختلال وسواسي – جبري معمولاً غيرمنطقي بودن افکار وسواسي خود را درک مي کند.هم اعمال وسواسي و هم افکار وسواسي براي بيمارخود ناهمخوان24 شناخته مي شوند. (سادوک و سادوک 2007،2:182)
2-2همهگيرشناسي:
شيوع اختلال وسواسي – جبري در طول عمر در جمعيت کلي 2 تا 3 درصد تخمين زده ميشود.بعضي از پژوهشگران تخمين زدهاند که بين بيماران سرپايي کلينيکهاي روانپزشکي ميزان شيوع اين اختلال تا 10 درصد ميرسد.اين ارقام اختلال OCD را پس از فوبيها25، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگي26 در رديف شايعترين تشخيصهاي روانپزشکي قرار مي دهند. مطالعات همهگيرشناسي در اروپا، آسيا و آفريقا اين نسبت را بين مرزهاي فرهنگي تأئيد کردهاند.(سادوک و سادوک 2007،2:182)
بين بزرگسالان احتمال ابتلاء مرد و زن يکسان است؛ معهذا بين نوجوانها، پسرها بيشتر از دخترها به اختلال وسواسي – جبري مبتلا ميگردند.ميانگين سن شروع حدود 20 سالگي است. هر چند در مردها سن شروع کمي پايينتر(حدود 19 سالگي) از زنها (حدود 22 سالگي) است. در مجموع تقريبا در دوسوم بيماران شروع علائم قبل از 25 سالگي است. و در کمتر از 15 درصد موارد علائم پس از 35 سالگي شروع ميشود. (سادوکوسادوک2007،2:182)
اختلال وسواسي – جبري ممکن است در نوجواني يا کودکي، در مواردي حتي در 2 سالگي شروع شود. افراد مجرد بيشتر از متاهلين به اختلال وسواسي – جبري مبتلا ميشوند،هرچند اين يافتهها احتمالاً بازتاب مشکل بيماران مبتلا به OCD در حفظ روابط است. اختلال وسواسي – جبري بين سياهپوستان کمتر از سفيدپوستان شايع است. هرچند تفاوت دسترسي به مراقبت هاي بهداشتي ميتواند قسمت عمده اين اختلاف را توجيه کند تا تفاوت شيوع بين نژادها. (سادوک و سادوک 2007،2:182)
2-3هماينديباسايراختلالات:
ابتلا به ساير اختلالات رواني در ميان بيماران دچار اختلال وسواسي – جبري شايع است. اختلال OCD با بسياري از اختلالات محور I و II در DSM همايندي دارد.(کرنيک و ديگران 2004،2:190)
ميزان شيوع مادام العمر دو اختلال افسردگي اساسي27 و جمعيت هراسي28در بيماران دچار اختلال وسواسي – جبري به ترتيب حدود 67 و 25 درصد است. بيشتر بيماران داراي نوعي اختلال خلقي29 ثانوي بر وسواس بودهاند. ساير بيماريهاي روانپزشکي شايعي که در بيماران مبتلا به OCD به صورت همزمان30پيدا ميشوند عبارتند از: اختلالات مصرف الکل، اختلال اضطراب فراگير31، اختلال شخصيتي، هراس اختصاصي و اختلالات غذا خوردن. ميزان بروز اختلال توره32در بيماران مبتلا به OCD 5 تا 7 درصد است و سابقه تيک در20تا30درصداينبيمارانوجوددارد.(سادوکوسادوک2007،2:182)
فرويد چنين ميانگاشت که اختلالات اضطرابي نشانگاني هستند که ماهيت آنها از يکديگر متفاوت است و پيرژانه،ترس هاي مرضي33،حالت وحشتزدگي و تيکها را در طبقه گستردهتري با عنوان بيقراري اجباري34 جاي مي داد. (راسموسن وايسمن1998) وي مي پنداشت که بي قراريهاي اجباري، ريشه در اختلال کلي تري با عنوان ضعف رواني35دارد و علامت آن را نوعي ضعف اراده ارثي ميدانست. امروزه يافتههاي پژوهشي فرضيهپردازي ژانه را مبني بر ارتباط نزديک ميان اختلالات ياد شده را تأئيد ميکند.(گودمن 1992)
جدول2-1همايندي OCD با ساير اختلالات
محورIمحورIIاختلال توره
اختلال افسردگي اساسي
اضطراب
سوء مصرف الکل
اختلال سلوک36
نقص توجه همراه با بيش فعالي37
اختلال خوردن
ترس مرضي
هراساختلالات رشدي ويژه
اختلالات شخصيتي
2-4-1تشخيصافتراقي:
رفتار وسواسي – جبري در تعداد زيادي از اختلالات روانپزشکي ديده ميشوند و درمانگر هنگام گذاشتن تشخيص OCD بايد اين اختلالات را کنار بگذارد. OCD شباهتي با اختلال شخصيت وسواسي – جبري دارد که با دغدغههاي وسواسي در رابطه با جزئيات کمالطلبي و ساير صفات شخصيتي مشابه همراه است. اما فقط در OCD سندرم کاملي از وسواسهاي عملي و فکري ديده ميشود و اين حالت در اختلال شخصيتوسواسي-جبريديدهنميشود.(سادوکوسادوک2007،2:189)
علائم روانپريشي اغلب منجر به بروز افکار و رفتارهاي وسواسي ميشوند که تفکيک آنها از OCD با بصيرت اندک دشوار است. در OCD با بصيرت اندک وسواسهاي فکري به روانپريشي شباهت پيدا ميکند. نکات کليدي در افتراق OCD از روانپريشي:
1. بيمار OCD تقريبا هميشه به ماهيت غير منطقي علائم خود وقوف دارد.
2. .بيماري هاي روانپريشانه معمولاً با انواعي از خصوصيات ديگر همراه هستند که در OCD ديده نميشوند.(سادوک و سادوک 2007،2:189)
به همين ترتيب افتراق OCD از افسردگي مي تواند دشوار باشد.زيرا اين دو اختلال اغلب همراه هم بروز ميکنند و افسردگي اساسي غالباً با افکار وسواسي همراه است که گاهي به وسواسهاي فکري مشخصه OCD شبيه ميشوند. بهترين راه براي افتراق اين دو اختلال توجه به سير آنهاست. افکار وسواسي همراه افسردگي فقط در طول دوره افسردگي ديده مي شوند. اما در OCD واقعي علي رغم فروکش افسردگي تداومپيداميکنند.(سادوکوسادوک2007،2:189)
تکانهها و تصاوير و افکار مزاحم ناراحت کننده و ناخواسته ويژگي مهم اختلالاتي مثل اختلال وسواسي – جبري و اختلال اضطراب منتشراند، اما در جمعيت عمومي سالم نيز وجود دارند. تفاوت بين OCD وGAD از اهميت برخوردار است. در مقايسه با وسواس، نگراني با جهتيابي شفاهيتر، واقعيتر و کمتر غيرارادي ميشوند. (لانگوز،فريستون ولادوکر2000،تارتر،بيدل و استنلي1992، ولز و موريسون1994)همچنين نگرانيها اغلب به وسيله راهاندازهاي قابل شناسايي آشکار ميشوند که مرتبط با تجارب واقعي و همراه با اجبارهاي آشکارند(کلارک و کلايبرن1997،تاليس و دسيلوا1992،ولز و موريسون1994)
مطابق تعريف راهنماي تشخيص و آماري اختلالات رواني نگراني ويژگي اختلال اضطراب تعميم يافته است و وسواسها ويژگي اصلي اختلال وسواسي – جبري محسوب ميشوند گرچه تشخيص افتراقي اين دو سخت نيست. (براون و همکاران1994)
برخي از اختلالها که به طور کلي اختلالهاي گسترده وسواسي – جبري ناميده ميشوند ممکن است در تشخيص افتراقي ايجاد مشکل نمايند.از جمله ترس از بدشکلي بدن، خودبيمارانگاري38، کندن مو تکانهاي، اختلالهاي هذياني تکعلامتي، سندرم توره و اختلال کنترل تکانه (راسموسن و وايسمن 1992)
2-4-2 تشخيص افتراقي از بيماري هايطبي:
شماري از اختلالات طبي اوليه ميتوانند علائمي کاملاً شبيهOCD ايجاد کنند. امروزه OCD را اختلال هستههاي قاعدهاي ميدانند واين ديدگاه منبعث از شباهت پديدارشناختي بين OCD ايديوپاتيک و اختلال شبه OCD است که با بيماريهاي هستههاي قاعدهاي همراه هستند نظير کره سيدنهام و بيماري هانتينگتون. (سادوک و سادوک 2007،2:189)
وقتي در بيماري که براي درمان روانپزشکي مراجعه کرده است به فکر تشخيص OCDهستيم بايد نشانههاي عصبي آسيبهاي هستههاي قاعدهاي را ارزيابي کرد. همچنين بايد توجه داشت که OCD بيشتر پيش از 30 سالگي بروز مي کند و در صورت شروع اخير OCDدر افراد مسن تر بايد، فکر عوامل عصبي احتمالي دخيل در بروز اين علائم بود.(سادوک و سادوک 2007،2:189)
2-5علتشناسي:
در زمينه سببشناسي اختلال وسواسي – جبري دو نظريه مهم وجود دارد: نظريه زيستي و نظريه شناختي.
2-5-1 عوامل زيستي(عوامل عصب – زيست شناختي):
مطالعات تصويرنگاري مغز نشان ميدهد که سه ناحيه از مغز که ارتباط نزديکي با يکديگر دارند، در اشخاص مبتلا به OCD فعاليت غيرعادي دارند: قشر حدقهاي – پيشاني(ناحيه اي از لوب پيشاني که درست بالاي چشمها قرار دارد)، هسته دمي(بخشي از عقدههاي پايه) و کمربند قدامي(ميکالف و بلين 2001)
وقتي که به اشخاص داراي OCD اشيايي را نشان ميدهند که معمولاً علائم را ايجاد ميکنند(مانند دستکش کثيف براي اشخاصي که از آلودگي ميترسند) فعاليت در اين سه ناحيه افزايش مييابد.(مک گواير و همکاران1994)در کل شواهد کم و بيش محکمي وجود دارد که علايم OCD با فعاليت بيش از حد در اين سه ناحيه مغز ارتباط دارد. مطالعات نشان ميدهند که وقتي علائم OCD به کمک دارويي يا روانشناختي کاهش مييابند نقايص عصب – زيستشناختي به حالت عادي باز ميگردد. (باکستر و همکاران2000)
انتقال دهندههاي عصبي39:
دستگاه سروتونرژيک: کارآزمايي40هاي باليني بسياري که بر روي انواع و اقسام داروها انجام شده،
مؤيد اين فرضيه است که نوعي کژتنظيمي41 سروتونين در ايجاد علائم وسواس فکري و عملي در اين اختلال دخيل است. دادهها نشان ميدهند که داروهاي سروتونرژيک موثرتر از داروهايي هستند که بر ساير دستگاههاي نوروترانسميتري اثر ميگذارند.با اين حال هنوز روشن نيست که آيا سروتونين به عنوان علت OCD نقش دارد يا نه. در مطالعات باليني غلظت متابوليتهاي سروتونين(مثل5-هيدروکسي ايندول استيک اسيد[5-HIAA]) در مايع مغزي – نخاعي، محل اتصال پلاکت به ايميپرامين داراي هيدروژن3 (که به محلهاي بازجذب سروتونين متصل مي شوند) و تعداد اين محلهاي اتصال، اندازهگيري شده و يافتههاي گوناگوني را در مورد اين مقادير در بيماران مبتلا به OCD گزارش دادهاند. در يکي از مطالعات غلظت 5-HIAA در مايع مغزي- نخاعي پس از درمان با کلوميپرامين42 کاهش يافت و اين مسئله سبب جلب توجهبهدستگاهسروتونرژيکشد.(سادوکوسادوک2007،2:189)
از ديدگاه عصب – روانشناختي فعاليت بيشتر نيمکره چپ در بيماران وسواسي تأکيد بيشتر آنها بر جزئيات را توجيه ميکند.(کاربر،آنانث و همکاران1989،باکستر و همکاران1987) چرا که نيمکره چپ در پردازش محرکهاي جزئي و نيمکره راست در پردازش محرک هاي کلي برتري دارد. (مارتين 1978، سرجنت1982، لمب،روبرتسون ونايت1990، اتو1992،فينک و همکاران1996)
مطالعات از وجود ارتباطي احتمالي ميان زيرمجموعهاي از مبتلايان به اختلالOCD و انواع خاصي از سندرمهاي تيک حرکتي يعني توره و تيکهاي حرکتي مزمن حکايت ميکنند. در بستگان مبتلايان به اختلال توره،تيکهاي حرکتي مزمن در مقايسه با بستگان افراد شاهد(صرف نظر از ابتلاي اين افراد بهOCD) به چشم ميخورد.اين داده ها از وجود يک ارتباط خانوادگي و شايد وراثتي ميان اختلال توره و تيکهاي حرکتي مزمن با برخي از موارد اختلالOCD حکايت مي کنند. .(سادوک – سادوک2007، 2:189)
2-5-2 عوامل روانشناختي:
عوامل شناختي در وسواسهاي عملي:عدم اطمينان به حافظه
تبيين شناختي نوعي وسواس عملي – رفتار وارسي بيان ميکند که اين رفتار از نبود اطمينان به حافظه ناشي ميشود. يک فراتحليل اين مسئله را بررسي کرد که حافظه چقدر با وارسي در 794 شرکت کننده در 22 مطالعه رابطه دارد.(وودز و همکاران2002) اين تحليل آشکار کرد که اشخاص داراي علائم وارسي در يادآوري محرکهايي که در آزمايشها به آنها ارائه شده بود بدتر از اشخاص بدون اين علائم عمل کردند.با وجود اين، تحليل حاکي از آن بود که اشخاص دچارOCD بيش از حد نگران ضعف حافظه خود بودند. اين نگراني ميتواند باعث نبود اطمينان به حافظه شود که ميتواند به وارسي مکرر بيانجامد.(کرنيک و ديگران 2004،2:192)
2-5-3عواملشناختيدروسواسهايفکري:
دست کم 80 درصد مردم هرازگاهي افکار مزاحم کوتاه را تجربه ميکنند.آهنگي که در ذهن فرد نقش ميبندد، يا يک تصوير ذهني که فرد ترجيح ميدهد نبيند، اما بارها و بارها ظاهر ميشوند.(راچمن و دسيلوا 1978)
از آنجا که افکار مزاحم تا اين حد شايع هستند، بيشتر پژوهشهاي شناختي بر اين مسئله تمرکز داشتهاند که اين افکار چرا ادامه مييابند .به هرحال، تا وقتي که افکار مزاحم به قدري مقاوم نباشند که باعث ناراحتي يا اختلال واقعي شوندOCD تشخيص داده نميشوند. (کرنيک و ديگران 2004،2:192)
اشخاص دچار OCDممکن است سختتر از ديگران براي بازداري افکارشان تلاش کنند و با اين کار ممکن است وضعيت را در عمل بدتر کنند. چند محقق نشان دادند که اشخاص داراي OCD معمولاً گمان ميکنند فکر کردن درباره يک اتفاق ميتواند احتمال روي دادن آن را بيشتر کند. (راچمن1990)
اشخاص دچار OCD همچنين احتمال دارد احساس بسيار عميق مسئوليت در قبال رخدادها را توصيف کنند.(لادوکيور و همکاران2000) در نتيجه اين دو عامل آنها بيشتر احتمال دارد اقدام به بازداري فکرکنند. (سالکوسکيس43 1996)
شواهدي وجود دارد که نشان ميدهد بازداري فکر درOCD نقش دارد.يعني اشخاص دچارOCD در مقايسه با اشخاص بدون OCD دلايل بيشتري براي تلاش جهت بازداري افکار دارند. براي مثال کساني که عقيده دارند اگر به اتفاقات بد فکر کنند آن اتفاق روي خواهد داد، بيشتر احتمال دارد براي بازداري افکار تلاش کنند، و کساني که بازداري فکر بيشتري را گزارش ميدهند علائم وسواس را بيشتر گزارش ميکنند.(راسينوهمکاران2000)
اما پژوهشها نشان ميدهند که اشخاص دچار طيف وسيعي از اختلالهاي اضطرابي، نگرانند که اگر به اتفاقات بد فکر کنند، آن اتفاقات روي خواهد داد. بنابراين روشن نيست که آيا بازداري فکر به طور خاص تبييني درباره OCD در اختيار ميگذارند يا فقط به طور عام با اختلال هاي اضطرابي ارتباط دارند.(راسين و همکاران2000)
OCD به طور وسيعي مورد مطالعه قرار گرفته است و نقش عوامل شناختي به خوبي درک شده است. تئوريهاي شناختي – رفتاري پيشنهاد ميکنند که وسواس هاي فکري ريشه در افکار طبيعي دارند که اکثريت افراد تجربه ميکنند. (راکمن1993، سالکويکس1985،1989 ،1995، سالکوسکيس و فارستر1995)
نظريههاي شناختي اختلال وسواسي – جبري بر نقش اساسي باورهاي ناکارآمد در سبب شناختي و تداوم اين-اختلالتأکيدميکنند.(سالکوسکيس1985،ولز2000)
رويکرد شناختي مبتني بر تئوري طرحواره پيشنهاد مي کند که باورهاي مربوط به مسئوليت پذيري زياد براي پيشگيري از ضرر اساسي هستند.(سالکوسکيس1985)
مدل شناختي – رفتاري OCD به وسيله سوکمان و همکاران(1994) پيشنهاد شده است.نظريه پردازان پيشنهاد ميکنند که عوامل زير با نشانه هايOCD ارتباط دارند: الف) فراشناخت و نظريههاي ارزيابي (سالکوسکيس1985،1989،ولز و ماتيوز1994)؛ ب) طرحوارهها (بک،فريمن و ديويسون2004 ،يانگ1990)؛ ج) نظريه رشد (پياژه196044)؛ د) نقش تجربههاي دلبستگي (بالبي 1985،ليوتي198845)؛ و چ) مدل ساختاري ساختار هويت (گايدانو46 و گايدانو وليوتي1985)
سوکمان و همکاران(1994) پيشنهاد ميکنند که طرحوارههاي چندگانه در اختلال وسواسي – جبري درگير هستند؛ به خصوص طرحوارههايي که به آسيبپذيري ادراک شده در مقابل خطر (باورهاي بنيادين و خاطرات هيجاني درباره خطر) ناتواني در تحمل ابهام، تغيير و موقعيتهاي جديد، ناتواني در تحمل هيجانهاي شديد و نياز بيش از اندازه به کنترل مربوط است. (ريزو و ديگران1390)
مدلهاي نظري که در تدوين رويکرد شناختي – رفتاري برايOCD مهم هستند توسط سالکوسکيس (1985،1989؛ سالکوسکيس، شفران، راچمن47 و فريستون1999؛ راچمن1997، a1998،1998،2003) و گروه کاري شناختهاي وسواسي – جبري (1997،2001،2003،2005) توصيف شدهاند. (ريزو و ديگران1390)
در سال 1997 انجمن کارگروه شناختي وسواس فکري – عملي(OCCWG48) عوامل شناختي مطرح در رشد و تداوم اين اختلال را بدينگونه ذکر ميکند: مسئوليتپذيري زياد، باورهاي مربوط به اهميت افکار، باورهاي مربوط به اهميت کنترل افکار، بيش برآورد تهديد، عدم تحمل ترديد، بلا تکليفي و کمالگرايي.
* مسئوليت پذيري زياد: سالکوسکيس بر اين باور است که ارزيابي منفي افکار مزاحم منجر به احساس مسئوليت افراطي براي خطر يا پرهيز از آن ميشود و تلاشهايي که براي خنثي کردن افکار مزاحم انجام ميشود در شکلگيري اختلال نقش دارند.البته ارزيابي مسئوليت به همان اندازه در پيدايش محتواي افکار وسواسيومزاحممؤثرند.(سالکوسکيس1985،1989،1999)
چندين مسير را که ممکن است به ايجاد باورهاي ناکارآمد مسئوليتپذيري منجر شوند عبارتند از: تجربههاي دوران کودکي در رابطه با مسئوليتپذيري خيلي زياد يا خيلي کم، معيارهاي انعطافناپذير و رويدادهايي که در آن اقدام کردن يا عدم اقدام به اتفاقات بدي براي خود يا ديگران منجر شدهاند. (سالکوسکيس وديگران 1999)
* باورهاي مربوط به اهميت افکار: بيماران وسواسي معتقدند صرف حضور افکار به معني اهميت و معنيداري آنهاست.دامنه اي از اين باورها هم آشفتگي فکر – عمل است.(فرشمان 49، رامسي50، نيري512001، شفران،تردارسون52،راچمن1996)
افکار مزاحم هنگامي به وسواس تبديل ميشوند که از لحاظ فردي مهم تلقي شوند و يا به عنوان يک تهديد ارزيابي شوند. افکار مزاحمي که به طور فاجعه باري تهديدکننده تعبير ميشوند، آنهايي هستند که براي سيستم ارزشي فرد مهم هستند.(راچمن1998)
* باورهاي مربوط به اهميت کنترل افکار: مبتلايان اغلب معتقدند که کنترل افکارشان هم لازم و هم ممکن است. (پوردون و کلارک1994،سالکوسکيس1985) اطلاعات مربوط به خودگزارشي دلالت بر اين دارد که بيماران کوششهاي فراواني براي سرکوب افکارشان ميکنند.(ابرامويتز53،وايت سيد54 و کالسي55 2003)
آنها کنترل افکار واقعي را کاملاً مشکل مييابند.(تولين56 و ديگران2003) نتيجه نقص در کنترل افکار در خدمت افزايش اضطراب وسواسي است.(آبراموتيز،هملين57،فوآ582002)
* بيش برآورد تهديد: افراد مبتلا ممکن است باورهاي پررنگي را درباره احتمال و اهميت حوادث آزاردهنده نشاندهند.(فوآ،کزاک1986،سالکوسکيس1985،وودز59،فارست60،استکتي2002)
طرحواره خودپنداره آسيبپذير به عنوان احساس شديد آسيبپذيري شخصي در مقابل تهديدهاي دروني و بيروني تعريف شده است (مانند بيماري،تصادفات و مشکلات بين فردي). رخدادهاي دروني که ممکن است به عنوان خطر يا تهديد ادراک شوند عبارتند از: احساسات،افکار،تصورات،تکانهها و هيجانها ( سوکمان 61، پنياردوبک2001)
مفهوم طرحواره آسيبپذير با طرحواره دنيا به عنوان يک مکان خطرناک ارتباط دارد. طرحواره ناکارآمد آسيبپذيري عامل اصلي ارزيابي بيش از حد تهديد در واکنش به محرکهايي که به طور عيني خنثي هستند، درنظرگرفتهميشوند.(سالکوسکيس1985)
در بعضي موارد طرحواره آسيبپذيري ممکن است با مفهوم خودخطرناک مربوط باشد. اين موضوع ويژگي بيماراني است که به منظور اجتناب از فاجعه از چک کردن يا خنثي سازي استفاده ميکنند، يا از ترس از گسترش آلودگي يا بيماري به ديگران، شستوشوي زيادي انجام ميدهند و اجبارهاي عجيب و غريبي دارند. اين بيماران تصور ميکنند که ديگران در مقابل اعمال يا افکار خود آسيبپذير هستند و احساس مسئوليت ميکنند. (سالکوسکيس1985)
* کمالگرايي: اين کمالگرايي ميتواند مرتبط با محرک خارجي باشد مانند تکميل فرمها بدون حتي يک اشتباه يا مرتبط با محرک داخلي باشد، مثل نياز به تکرار يک عمل معمولي تا هنگامي که فرد احساس کند “دقيقا درست است” (لکمان62، والکر63، گوردن، پالس64، کوهن1994). اين فرم آخر از کمالگرايي ممکن است با پديدار شناختي اختلالات تيک همپوشي داشته باشند. (ميگل65 و ديگران2000)
2-5-4نظريههاينقصوعواملشناختي
نظريههاي نقص شناختي و اختلال زيست شناختي را مي توان به راحتي براي نظريه پردازي و تبيين OCD به کار گرفت. افکار ناخوانده مزاحم به طور مهارناپذيري بروز پيدا ميکنند؛ رفتار تکراري، قالبي(کليشهاي) و گاهي اوقات عجيب و غريب، به صورت چشمگير و شايعي ديده ميشود؛ بيماران مسائلي را در زمينه حافظه و تصميمسازي خود گزارش ميکنند و در آنها آشفتگيهاي فراگير خلقي، بسيار آشکار است. بدين گونه است که مؤلفان و محققان بسياري، بهدور از هرگونه شگفتي، احتمال وجود يک نقص شناختي کلي را مطرح ساختهاند (ريد66 1985). اين کمبود احتمالاً به اختلالهاي ساختاري و يا عصبي- شيميايي باز ميگردد (گودمن و همکاران 1992؛ اينسل67 1992).
نظريههاي نقص شناختي در اختلال وسواسي مبتني بر دو ديدگاه اصلي است: (1) بيماران وسواسي با تجربه شکست کلي در کنترل (مهار) شناختي دست به گريبانند؛ و يا (2) بيماران وسواسي در عملکرد حافظه کلي و تواناييهاي تصميم سازي ضعيف هستند. اين رويکردها، هردو گامهايي اساسي براي جدايي (انشعاب) از رفتار درماني برداشته اند و تا کنون هيچ تلاشي از جانب اين ديدگاهها براي توضيح تاثيرگذاري درمان “رويارويي و جلوگيري از پاسخ” صورت نگرفته است. درمقابل، فرضيه هاي شناختي- رفتاري اختصاصيتر،با نظريه رفتاري پيوند خورده است و به اين موضوع اذعان دارد که مسئله اختلال بسيار اختصاصي است و بيش از آن که تابعي از يک نقص فراگير باشد، به عملکرد بهنجار مربوط مي شود. بر اساس ديدگاه شناختي- رفتاري،مسائل وسواسي از الگوي پاسخهاي اختصاصي به محرکهاي کليدي ( که فرد مبتلا نسبت به آنها حساسيت هيجاني پيدا کرده است) ناشي ميشود. بدين ترتيب مسائلي نظير مشکلات گزارش شده در زمينه حافظه و تصميم سازي و “شکست در بازداري”68 به عنوان مسائلي در نظر گرفته ميشوند که متعاقب برانگيختگي هيجاني و بخصوص بعد از به کارگيري راهبردهاي مقابلهاي داراي نتيجه معکوس69، توسط فرد مبتلا، بروز پيدا ميکند. به ديگر سخن، بيماران وسواسي تلاش زياد ميکنند تا عملکرد شناختي خود را کنترل کنند و در نتيجه رقابتي که براي دستيابي به بن مايههاي پردازشي پديد ميآيد، در کنشهاي شناختي ديگر دچار مشکل ميشوند. برخي تحقيقات اخير اين ديدگاه را تقويت ميکنند. (مکي70 و همکاران 1994)
مکي و همکاران دريافتند که وارسي کنندگان71 (غير باليني) در آزمونهاي بازداري و کنترل



قیمت: تومان


پاسخ دهید